Retinitis Pigmentosa

a.       Definisi

Retinitis pigmentosa merupakan sekelompok degenerasi retina herediter yang ditandai oleh disfungsi progresif fotoreseptor dan disertai oleh hilangnya sel secara progresif dan akhirnya atrofi beberapa lapisan retina1. Atau sekelompok gangguan retina yang menyebabkan hilangnya ketajaman penglihatan secara progresif, defek lapangan penglihatan, dan kebutaan pada malam hari (night blindness).

b.      Epidemiologi

·         Terjadi pada 5 orang per 1000 populasi dunia

·         Usia

·         Muncul pada masa kanak-kanank dan berkembang lambat, dan sering terjadi kebutaan setelah usia dewasa.

·         Jenis Kelamin

Pada umumnya pria lebih sering  terkena dari pada wanita dengan perbandingan 3:2

c.       Etiologi

Retinitis pigmentosa merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara mendel yang terjadi pada beberapa kasus. Beberapa kasus retinitis pigmentosa disebabkan oleh mutasi DNA mitokondria. Pada tahun 1990 gen pertama yang menunjukkan kelainan pada retinitis pigmentosa yaitu rhodopsin, yang merupakan pengkodean rod visual pigmen. Sejak saat itu, banyak kelainan gen yang bisa mengakibatkan terjadinya retinitis pigmentosa.

      Retinitis pigmentosa terjadi sebagai gangguan isolated sporadic, atau kelainan genetik autosomal dominant (AD), autosomal recessive (AR), atau X-Linked recessive (XL). Bentuk terbanyak kelainan gen pada retinitis pigmentosa yaitu autosomal recessive, diikuti oleh autosom dominan. Sedangkan bentuk yang sedikit yaitu X-linked resesif.

d.      Faktor resiko

·         Adanya keluarga yang menderita keluhan yang sama

e.       Klasifikasi

§  Rod-cone dystrophy (retinitis pigmentosa klasik)

§  Cone-rod dystrophy

§  Sectoral retinitis pigmentosa

§  Retinitis pigmentosa sine pigmento (bentuk tanpa pigmen)

§  Unilateral retinitis pigmentosa

·         Leber’s amaurosis (terjadi pada   early childhood )

§  Retinopathy punctata albescens (punctate retinitis)

§  Kombinasi dengan gangguan sindrome yang lain dan ganguan metabolik seperti mukopolysakaridosis, fanconi’s sindrom, mukolipidosis, peroxisomal disorder, cockayne’s sindrome, mitokondrial myopati, usher’s syndrome, renal tubuler defect syndrome.

f.       Patofisiologi

Mekanisme pasti dari degenerasi fotoreseptor belum diketahui, tetapi akhirnya dapat terjadi  apoptosis degeneratif fotoreseptor batang dengan fotoreseptor kerucut pada tingkat yang lanjut. Retinitis pigmentosa dapat respon terhadap fotoreseptor yang atrofi dengan proliferasi kedalam retina. Sel-sel pigmen berkumpul disekitar pembuluh darah retina yang atrofi, yang dapat diketahui dengan fundus sebagai bentuk klasik “bone spicule”.

      Retinitis pigmentosa biasanya dianggap sebagai distrofi batang-kerucut (rod-cone dystrophy) dimana defek genetik menyebabkan kematian sel (apoptosis), terutama di fotoreseptor batang. Jarang terjadinya defek  genetik akibat pengaruh  fotoreseptor epitelium pigmen retina dan kerucut. Retinitis pigmentosa memiliki variasi fenotipik yang signifikan,  karena ada banyak gen yang berbeda yang mengarah ke diagnosis retinitis pigmentosa, dan pasien dengan mutasi genetik yang sama dapat ditandai dengan temuan retina sangat berbeda.

      Perubahan histopatologi pada retinitis pigmentosa  telah didokumentasikan dengan baik, dan baru baru ini, perubahan histologis tertentu yang terkait dengan mutasi gen tertentu telah dilaporkan. Tahap akhir terjadi kematian sel fotoreseptor tetap oleh apoptosis. Perubahan histologis pertama yang ditemukan di fotoreseptor adalah pemendekan segmen luar batang. Segmen luar semakin memendek, diikuti oleh hilangnya fotoreseptor batang. Hal ini terjadi paling signifikan di pinggiran pertengahan retina. Daerah-daerah retina mencerminkan apoptosis sel dengan memiliki inti menurun di lapisan nuklir luar. Dalam banyak kasus, degenerasi cenderung memburuk pada bagian retina rendah, sehingga menunjukkan peran untuk eksposur cahaya.

      Jalur akhir yang umum dalam retinitis pigmentosa biasanya kematian dari fotoreseptor batang yang menyebabkan hilangnya penglihatan. Sebagai batang yang paling padat ditemukan di retina midperipheral, hilangnya sel di daerah ini cenderung menyebabkan kehilangan penglihatan perifer dan kehilangan penglihatan pada malam hari. Bagaimana mutasi gen menyebabkan perlambatan kematian fotoreseptor batang progresif bisa terjadi dengan banyak jalan, yang kenyataannya bahwa begitu banyak mutasi yang berbeda dapat menyebabkan gambaran klinis yang serupa.

      Kematian fotoreseptor kerucut  terjadi  dengan cara yang mirip dengan apoptosis batang dengan pemendekan segmen luar diikuti dengan hilangnya sel. Hal ini dapat terjadi lebih awal atau terlambat dalam berbagai bentuk retinitis pigmentosa.

g.      Manifestasi klinis

Gejala awal seringkali muncul pada awal masa kanak-kanak. Sel batang pada retina (berperan dalam penglihatan pada malam hari) secara bertahap mengalami kemunduran sehingga penglihatan di ruang gelap atau penglihatan pada malam hari menurun. Lama-lama terjadi kehilangan fungsi penglihatan tepi yang progresif dan bisa menyebabkankebutaan. Sedangkan pada stadium lanjut, terjadi penurunan fungsi penglihatan sentral.

      Retinitis pigmentosa biasanya terkena bilateral pada kedua mata dengan penurunan fungsi rod photoreceptors. Adapun simptom yang biasa yaitu:

1)      Simtom visual

•      Nyctalopia, penglihatan yang buruk pada malam hari dengan adaptasi penglihatan yang gelap

•      Penurunan penglihatan perifer, akibat dari densitas sel batang yang lebih besar terhadap perifer

•      Penurunan penglihatan sentral pada akhirnya

2)      Perubahan pada Fundus

•      Perubahan pigmen retina. Ini adalah jenis perivaskular dan berbentuk sepert bone spicules. Pada awalnya perubahan ini ditemukan hanya pada bagian equatorial dan kemudian berlanjut ke bagian anterior dan posterior.

•      Arteriol retina berkurang dan menjadi seperti benang pada tingkat yang lanjut

•      Optic disc menjadi pucat pada tingkat lanjut dan terjadi atrofi

•      Perubahan yang lain yang dapat terlihat adalah colloid bodies, choroidal sclerosis, cystoid macular oedema, atrophic or cellophane maculopathy.

3)      Perubahan lapangan pandang penglihatan

        Annular atau ring-shaped scotoma adalah gambaran adanya degenerasi pada bagian equator pada retina. Seperti progres dari suatu penyakit, scotoma meningkat pada bagian anterior dan posterior dan utamanya hanya penglihatan central berada disebelah kiri (tubular vision). Biasanya hal ini hilang dan pasien menjadi buta.

4)      Perubahan Elektrofisiologi

        Perubahan secara electrofisiologi ini muncul diawal sebelum gejala subjektif dan tanda-tanda objektif muncul.

a. Electro-retinogrsm (ERG) subnormal atau  terhapus (abolished)

b. Electro-oculogram (EOG) menunjukkan tidak adanya puncak cahaya.

        Pasien dengan gangguan  penglihatan yang berat dapat terjadi halusinasi dan gangguan tidur. Hal ini merupakan suatu kesempatan penting bagi pasien untuk berdiskusi tentang  diagnosis penyakitnya dan konseling genetik prognosis penyakitnya.

h.      Tatalaksana

Belum ada pengobatan yang efektif untuk retinitis pigmentosa. Penderita dianjurkan untuk berkunjung secara teratur kepada spesialis mata untuk memantau kelainan ini. Sebaiknya dilakukan secara teratur setiap 5 tahun termasuk untuk menguji lapangan pandang dan evaluasi electroretinogram.

      Pemakaian kaca mata gelap untuk melindungi retina dari sinar ultraviolet bisa mempertahankan fungsi penglihatan.  Baru-baru ini, muncul terapi baru (meskipun masih dalam perdebatan) seperti pemberian  antioksidan (misalnya vitamin A palmitat) bisa menunda perkembangan penyakit ini.

1)      Medical Care

·         Vitamin A/ Beta Karoten

Antioksidan dapat bermanfaat dalam mengobati pasien dengan retinitis pigmentosa, tetapi belum ada bukti, yang jelas pada saat ini. Sebuah studi komprehensif terbaru epidemiologi menyimpulkan bahwa dosis harian yang sangat tinggi dari vitamin A palmitat (15.000 U / d) memperlambat kemajuan RP sekitar 2% per tahun.

·         Docosahexaenoic acid (DHA)

DHA adalah asam lemak tak jenuh ganda omega-3 dan antioksidan. Penelitian telah menunjukkan korelasi ERG (electroretinogram) amplitudo dengan konsentrasi DHA eritrosit-pasien. Studi lainnya melaporkan adanya perubahan ERG kurang pada pasien dengan tingkat yang lebih tinggi kadar DHA.

·         Acetazolamide

Edema makula dapat mengurangi penglihatan dalam tahap lanjut dari retinitis pigmentosa. Dari banyak terapis mencoba, acetazolamide oral telah menunjukkan hasil yang paling menggembirakan dengan beberapa perbaikan dalam fungsi visual. Studi yang dilakukan oleh Fishman dkk dan Cox et al telah menunjukkan perbaikan dalam ketajaman visual snelling dengan acetazolamide oral untuk pasien yang memiliki retinitis pigmentosa dengan edema makula

·         Calcium channel blocker

Calcium channel blockers, seperti diltiazem, adalah obat-obat yang biasa digunakan pada penyakit jantung. Kalsium channel blocker telah menunjukkan beberapa manfaat dalam beberapa model binatang dari retinitis pigmentosa tetapi mereka  tidak efektif dalam model lain.

·         Lutein / zeaxanthin

Lutein dan zeaxanthin merupakan makula pigmen yang tubuh tidak dapat membuat melainkan berasal dari sumber makanan. Lutein berfungsi untuk melindungi macula dari kerusakan oksidatif, dan suplementasi oral telah terbukti meningkatkan pigmen makula. Dosis 20 mg / hari telah direkomendasikan.

·         Asam valproik

Asam valproik oral telah menunjukkan manfaat dalam uji klinis, dan uji klinis yang lebih lanjut sedang dilakukan.

·         Obat-obat yang dapat menyebabkan efek yang tidak diinginkan menjadi retinitis pigmentosa

Sotretinoin (Accutane), obat yang digunakan untuk mengobati jerawat telah dilaporkan memperburuk penglihatan pada malam hari, respon electroretinogram, dan adaptasi terhadap gelap. Sildenafil (Viagra), obat untuk mengobati disfungsi ereksi telah terbukti menyebabkan perubahan reversibel elektroretinogram dan penglihatan .Sildenafil adalah inhibitor PDE5 dan kurang begitu sensitif terhadap PDE6. Mutasi dari gen PDE6 diketahui menyebabkan RP autosomal resesif.

·         Obat Lain

Dosis 1000 mg /hari  asam askorbat telah direkomendasikan, tetapi belum ada bukti bahwa asam askorbat sangat membantu. Bilberry juga  direkomendasikan oleh beberapa praktisi pengobatan alternatif dalam dosis 80 mg, tetapi belum ada studi terkontrol tentang khasiat dalam pengobatan  pasien dengan retinitis pigmentosa. Antibodi antiretinal, agen imunosupresif (termasuk steroid) juga telah digunakan dengan sukses.

2)      Surgical Care

·         Katarak ekstraksi

Operasi katarak sering bermanfaat dalam tahap selanjutnya penobatan retinitis pigmentosa. Bastek et al, mempelajari 30 pasien dengan retinitis pigmetasi, 83% dari mereka menunjukkan perbaikan dalam pengobatan, dengan 2 garis pada grafik ketajaman visual Snellen setelah dilakukan operasi katarak

·         Faktor pertumbuhan

Faktor neurotropik ciliary (CNTF) telah menunjukkan adanya perlambatan degenerasi retina pada sejumlah model hewan. Tahap II uji klinis sedang dilakukan, dengan menggunakan bentuk dienkapsulasi dari sel-sel epitelium pigmen retina menghasilkan CNTF (Neurotech) untuk pasien dengan sindrom Usher dan RP. Sel-sel ini harus dikemas dengan pembedahan yang diletakkan ke dalam mata. Tahap I hasil uji coba klinis telah mendukung.

·         Transplantasi

Transplantasi sel epitelium pigmen retina telah dittranspalntasikan ke dalam ruang subretinal untuk menyelamatkan fotoreseptor pada hewan model retinitis pigmentosa. Salah satu pendekatan yang mungkin berguna adalah modifikasi ex vivo pada sel-sel yang terdapat faktor-faktor trofik.

·         Prostesis retina

Sebuah chip prostesis atau phototransducing retina ditanamkan pada permukaan retina dan telah diteliti selama beberapa tahun. Lapisan sel ganglion retina yang sehat dapat dirangsang, dan implan pada hewan model memiliki stabilitas jangka panjang. Dalam sebuah studi oleh Humayun et al, ini telah terbukti bermanfaat pada manusia. Satu pasien yang tidak punya persepsi cahaya, mampu melihat dan melokalisasi senter setelah prostesis pada retinitis pigmentosa

·         Terapi gen

Terapi gen masih dalam penelitian, dengan harapan untuk menggantikan protein yang rusak dengan menggunakan vektor DNA (misalnya, adenovirus, Lentivirus). 

i.        Komplikasi

·         Penurunan penglihatan (decreased vision)

·         Katarak

·         Cystoid macular edema

·         Drusen in the optic nerve head

j.        Prognosis

Retinitis pigmentosa merupakan suatu progress yang kronik. Penampakan klinis tergantung pada jenis dari kelainan yang terjadi, masing-masing bentuk keparahan dapay menyebabkan kebutaan.

k.      Edukasi dan pencegahan

        Hal yang perlu diinformasikan kepada pasien adalah bahwa retinitis pigmentosa merupakan kelainan yang bersifat progresif dan tidak dapat disembuhkan. Pengobatan yang dilakukakn hanya berfungsi untuk menghambat progresifitas dari penyakit yang diderita.